伊院男病人遭鼻胃喉插錯支氣管命危 揭X光片未照喉管末端
【點新聞報道】伊利沙伯醫院一名需要接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人，被發現鼻胃喉被錯誤置入支氣管近2天。伊利沙伯醫院發言人今日（23日）公布早前一宗醫療風險警示事件的根源分析報告，指病人現時仍然在深切治療部留醫，情況危殆。醫院已與家屬會面解釋報告內容，再次就事件致歉，並會繼續與家屬保持溝通及提供所需協助。
發言人指，一名四肢癱瘓需要接駁鼻胃喉餵食的61歲男病人，自2023年6月開始在醫院骨科病房留醫。護士在本年6月16日中午為病人重置鼻胃喉，並預約X光檢查確定喉管位置。在病人等候X光檢查期間，另一名護士再次為病人檢查並決定再次置換鼻胃喉，其後開始恢復輸注營養奶。病人在6月18日清晨情況突然轉差，醫生隨即為病人急救及安排支氣管鏡檢查，在病人左支氣管內發現鼻胃喉。
醫院事後成立根源分析委員會分析成因，相信護士在置放胃鼻喉後，有按程序指引進行酸鹼測試和聽診以確認喉管位置，並為病人預約X光檢查。當時酸鹼測試值結果為「等於或低於5.5」，護士根據指引判定鼻胃喉已置入酸鹼值偏酸胃內，並開始為病人輸注營養奶。
委員會深入檢視臨床紀錄，相信在置放鼻胃喉時，喉管的末端經過支氣管進入了病人肺部和胸腔內壁間的左胸膜腔內，剛巧病人左肺的肺炎令該處積存偏酸性肋膜積水，因此當時偏酸性的測試結果可能屬「假陽性」結果，有關情況在鼻胃喉置放程序中並不常見。委員會亦檢視了置換喉管後進行的X光檢查結果，發現X光片未能完全顯示喉管的末端，當值的實習醫生未有足夠臨床經驗判斷喉管位置，以致未能及早發現鼻胃喉錯置的情況。
委員會提出改善建議，醫管局應針對測試有可能出現「假陽性」的情況，檢討現行置放鼻胃喉的指引，包括更廣泛利用X光檢查以確認鼻胃喉位置；加強實習醫生解讀X光檢查結果的培訓及指導，確保其專業水平；完善制度，確保主診醫生覆檢高危病人的X光檢查報告；及訂定鼻胃喉位置X光檢查的規格，以確保X光片的質素。
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